| 56081 | 2020 | 117.1.3.1.14.155 | RM 9c (Penampilan Hasil Radiologi) | Kertas HVS ukr A4 70 gram TB | 156.800,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56082 | 2020 | 117.1.3.1.14.156 | RM4K (Follow Up/Ringkasan Penyakit Kebidanan) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram | 149.300,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56083 | 2020 | 117.1.3.1.14.157 | Sambungan Status Rawat Inap Bedah (RM3bB) | HVS 60 gram Folio TB | 156.000,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56084 | 2020 | 117.1.3.1.14.158 | Diagnosa Diteil Status Rawat Inap Bedah (RM3dB) | HVS 60 gram Folio | 144.400,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56085 | 2020 | 117.1.3.1.14.159 | Duplikat Opname Brief | HVS Warna, Pakai Nomor, 60 gram, 100 lbr/blk, | 61.000,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 56086 | 2020 | 117.1.3.1.14.160 | Duplikat Opname Brief | Kertas HVS 60 gram Folio 100 lbr/blk Pakai Nomor | 49.300,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 56087 | 2020 | 117.1.3.1.14.161 | Format Pelayanan Tindakan Operasi | HVS 60 gram Folo, 2 lbr/set | 134.400,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56088 | 2020 | 117.1.3.1.14.162 | Format Pelayanan Tindakan Operasi IBS | HVS 60 gram Folio | 130.100,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56089 | 2020 | 117.1.3.1.14.163 | Format Pengkajian Bayi Baru Lahir (RM13N/P) | HVS 60 gram Folio 3 lbr/set | 146.000,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56090 | 2020 | 117.1.3.1.14.164 | Formulir Isian Data Pasien | Kertas HVS ukr A4 70 gram, uk 1/2 | 81.000,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56091 | 2020 | 117.1.3.1.14.165 | Formulir Isian Data Pasien Baru | HVS 60 gram Folio | 130.100,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56092 | 2020 | 117.1.3.1.14.166 | Formulir Permintaan CtScan | HVS 60 gram 1/2 Folio | 98.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56093 | 2020 | 117.1.3.1.14.167 | Formulir Permintaan CT Scan/Radiologi | HVS 60 gram 1/2 Folio | 73.400,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56094 | 2020 | 117.1.3.1.14.168 | Forto Graf | HVS 60 gram Folio TB | 160.100,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56095 | 2020 | 117.1.3.1.14.169 | Grafik Pengawasan Tanda Vital | HVS 60 gram Folio TB | 158.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56096 | 2020 | 117.1.3.1.14.170 | History Morby Umum | Karton Manila Putih Folio TB | 583.700,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56097 | 2020 | 117.1.3.1.14.171 | Identitas Baby | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 149.300,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56098 | 2020 | 117.1.3.1.14.172 | Karcis Harian Umum @ Rp 10000,00 Pakai Nomor | HVS 60 gram Warna 1/2 Folio 100 lbr/blok | 36.700,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 56099 | 2020 | 117.1.3.1.14.173 | Karcis Harian Umum @ Rp 10000,- | HVS 60 gram Warna 1/2 Folio 100 lbr/blk Warna Hijau Pakai Nomor | 37.700,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 56100 | 2020 | 117.1.3.1.14.174 | Karcis IGD @ Rp25000,- | Kertas HVS 60 gram 1/2 Folio 100 lbr/blk Warna Hijau Pakai Nomor | 36.700,00 | blok | Tidak Dipakai | |