| 56061 | 2020 | 117.1.3.1.14.135 | RM 3 (Status Obstetri) | Kertas HVS ukr A4,70 gram, Double TB | 159.300,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56062 | 2020 | 117.1.3.1.14.136 | RM 3 (Status Rawat Jalan/Rawat Inap Mata) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 160.100,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56063 | 2020 | 117.1.3.1.14.137 | RM 3 (THT/Status THT) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 157.700,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56064 | 2020 | 117.1.3.1.14.138 | RM 3 3 Neo/Peri (Status Rawat Inap Neonate/Perinatologi) | Kertas HVS ukr A$ 70 gram, 6 lbr/set | 5.100,00 | set | Tidak Dipakai | |
| 56065 | 2020 | 117.1.3.1.14.139 | RM 3 A (Status Rawat Inap Anak) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 156.800,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56066 | 2020 | 117.1.3.1.14.140 | RM 3 B (Status Rawat Inap Bedah) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, 4 lbr/set | 4.300,00 | set | Tidak Dipakai | |
| 56067 | 2020 | 117.1.3.1.14.141 | RM 3 Neoro (Status Neorologi) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, 4 lbr/set | 4.300,00 | set | Tidak Dipakai | |
| 56068 | 2020 | 117.1.3.1.14.142 | RM 3 P (Status Paru) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 163.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56069 | 2020 | 117.1.3.1.14.143 | RM 4 K (Follow Up/Ringkasan Penyakit/Kebidanan) | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 144.400,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56070 | 2020 | 117.1.3.1.14.144 | RM 5 (Daftar Masalah) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 159.300,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56071 | 2020 | 117.1.3.1.14.145 | RM 5 (Daftar Masalah) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram TB | 159.300,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56072 | 2020 | 117.1.3.1.14.146 | RM 7 (Daftar Kontrol Istimewa) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram | 148.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56073 | 2020 | 117.1.3.1.14.147 | RM 7 (Daftar Kontrol Istirahat) | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 146.800,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56074 | 2020 | 117.1.3.1.14.148 | RM 8 (Grafik Pengawasan Tanda Vital) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram TB | 163.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56075 | 2020 | 117.1.3.1.14.149 | RM 9 (Penampilan Hasil Laboratorium) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram TB | 160.100,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56076 | 2020 | 117.1.3.1.14.150 | RM 9A (Penampilan hasil Endoscopy) PA, PK | Kertas HVS ukr A4 70 gram TB | 163.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56077 | 2020 | 117.1.3.1.14.151 | RM 9a (Penampilan hasil Endoscopy) PA PK | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 163.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56078 | 2020 | 117.1.3.1.14.152 | RM 9b (Penampilan Laporan EKG) | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 148.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56079 | 2020 | 117.1.3.1.14.153 | RM 9b (Penampilan Laporan EKG) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram | 146.800,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56080 | 2020 | 117.1.3.1.14.154 | RM 9c (Penampilan Hasil Pemeriksaan Radiologi) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 160.100,00 | rim | Tidak Dipakai | |