| 56021 | 2020 | 117.1.3.1.14.95 | Surat Tanda Setoran Modul XXVI | HVS 60 gram / Doroslag Folio 5 lbr/set 100 set/blok | 36.700,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 56022 | 2020 | 117.1.3.1.14.96 | Sensus Harian Rawat Inap | HVS 60 gram Folio TB | 153.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56023 | 2020 | 117.1.3.1.14.97 | Sket Gambar Tubuh (Bedah) | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 144.400,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56024 | 2020 | 117.1.3.1.14.98 | Slip Pengambilan Berkas RM Rawat Inap | HVS 60 gram Warna merah jambu 1/8 ± ( 6 X 6 cm) | 146.800,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56025 | 2020 | 117.1.3.1.14.99 | Slip Pengambilan Berkas RM Rawat Inap | Kertas HVS ukr A4 70 gram, uk 6 X 6 cm, 1/15 | 148.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56026 | 2020 | 117.1.3.1.14.100 | SMF Penyakit Gigi dan Mulut | Karton Manila Folio TB | 624.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56027 | 2020 | 117.1.3.1.14.101 | Status Daftar Inap Bedah (RM3aB) | HVS 60 gram Folio TB | 154.400,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56028 | 2020 | 117.1.3.1.14.102 | Status Gigi Mulut | Karton Manila Putih Folio TB | 578.600,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56029 | 2020 | 117.1.3.1.14.103 | Status Instalasi Gawat Darurat (IGD) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, Double Folio, TB | 163.500,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56030 | 2020 | 117.1.3.1.14.104 | Status Kulit Rawat Jalan | Kertas HVS ukr A4 70 gram TB | 161.900,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56031 | 2020 | 117.1.3.1.14.105 | Status Rahasia Kematian | Kertas HVS ukr A4 gram, Quarto | 156.800,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56032 | 2020 | 117.1.3.1.14.106 | Status Rawat Jalan (History Merby Umum) | Karton Manila Folio TB | 588.600,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56033 | 2020 | 117.1.3.1.14.107 | Status Rawat Jalan (History Morby) | Kertas Manila ukr A4 TB | 583.700,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56034 | 2020 | 117.1.3.1.14.108 | Status Rawat Jalan/Inap Mata (RM3M) | Kertas Karton Manila uk A4 TB | 573.700,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56035 | 2020 | 117.1.3.1.14.109 | Status Rawat Jalan THT | HVS 60 gram A4 TB | 137.700,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56036 | 2020 | 117.1.3.1.14.110 | Status THT (Rawat Jalan) | Kertas A4 80 gram TB | 182.700,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56037 | 2020 | 117.1.3.1.14.111 | Status THT Rawat Jalan | Kertas HVS ukr A4 80 gram 1/2 Folio | 91.000,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56038 | 2020 | 117.1.3.1.14.112 | Surveyland Terpadu Penyakit Berbasis Rumah Sakit (Kasus Baru) IIa | HVS 60 gram folio | 131.800,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 56039 | 2020 | 117.1.3.1.14.113 | Resep Instalasi Rawat Jalan/Rawat Inap | NCR, 1/4 Folio, 2 lbr/set, 100 set/blk, 2 warna | 27.700,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 56040 | 2020 | 117.1.3.1.14.114 | Resep Jamkesmas/Medan Sehat | Kertas NCR 1/2 Folio, 2 lbr/set, 100 set/blk | 39.300,00 | blok | Tidak Dipakai | |