| 41341 | 2019 | 21.1.1.15.68.212 | Status THT (Rawat Jalan) | Kertas A4 80 gram TB | 165.459,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41342 | 2019 | 21.1.1.15.68.213 | Status THT Rawat Jalan | Kertas HVS ukr A4 80 gram 1/2 Folio | 82.352,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41343 | 2019 | 21.1.1.15.68.214 | Surat Keterangan | Kertas HVS ukr A4 70 gram, 100 lbr/blk + jilid | 49.864,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 41344 | 2019 | 21.1.1.15.68.215 | Surat Keterangan Askes | HVS 60 gram 1/2 Folio 100 lbr/blok | 28.710,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 41345 | 2019 | 21.1.1.15.68.216 | Surat Keterangan Askeskin Fotorerapi | HVS 60 gram Folio | 128.439,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41346 | 2019 | 21.1.1.15.68.217 | Surat Keterangan Dokter Pakai Nomor | HVS 60 gram / doroslag 1/2 folio 3lbr/set 100set/blok | 39.522,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 41347 | 2019 | 21.1.1.15.68.218 | Surat Keterangan Dokter Paru | NCR Folio, 2 lbr/set, 100 set/blk pakai nomor | 65.730,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 41348 | 2019 | 21.1.1.15.68.219 | Surat Keterangan Jiwa | HVS 60 gram Folio | 133.727,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41349 | 2019 | 21.1.1.15.68.220 | Surat Keterangan Kelahiran Laki-Laki | Karton Manila 1/2 Folio Biru | 296.920,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41350 | 2019 | 21.1.1.15.68.221 | Surat Keterangan Kelahiran Perempuan | Karton Manila 1/2 Folio Merah Muda | 289.365,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41351 | 2019 | 21.1.1.15.68.222 | Surat Keterangan Penanggulan KeterGantungan Narkoba | HVS 60 gram Folio | 130.705,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41352 | 2019 | 21.1.1.15.68.223 | Surat Opname I G D | NCR Folio, 2 lbr/set, 100 set/blk | 67.997,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 41353 | 2019 | 21.1.1.15.68.224 | Surat Pengantar Pemerikasaan Ulang | Kertas HVS ukr A4 70 gram ½ Lembar | 70.264,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41354 | 2019 | 21.1.1.15.68.225 | Surat Pengantar Pemerikasaan Ulang | Kertas HVS ukr A4 70 gram, 1/2 Folio | 74.641,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41355 | 2019 | 21.1.1.15.68.226 | Surat Pengantar Pemeriksaan Instalasi Radiologi/ Instalasi Rehabilitasi/ PK/ PA | Kertas HVS ukr A4 70 gram, 100 lbr/blk + jilid | 51.375,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 41356 | 2019 | 21.1.1.15.68.227 | Surat Pengantar Pemeriksaan Instalasi Radiologi / Instalasi Rehabilitasi Medis / PK PA | Kertas HVS ukr A4 70 gram, 100 lbr/blk + jilid | 52.131,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 41357 | 2019 | 21.1.1.15.68.228 | Surat Pernyataan Askes | Kertas HVS ukr A4 70 gram, | 136.749,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41358 | 2019 | 21.1.1.15.68.229 | Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Endoscopy / Liner Biopsi / USG Pembiusan | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 134.483,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41359 | 2019 | 21.1.1.15.68.230 | Surat Persetujuan (RM12A) | HVS 60 gram Folio TB | 139.772,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41360 | 2019 | 21.1.1.15.68.231 | Surat Rujukan Balik | HVS 60 gram Folio | 121.639,00 | rim | Tidak Dipakai | |