| 41321 | 2019 | 21.1.1.15.68.192 | RM 9b (Penampilan Laporan EKG) | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 134.483,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41322 | 2019 | 21.1.1.15.68.193 | RM 9b (Penampilan Laporan EKG) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram | 132.972,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41323 | 2019 | 21.1.1.15.68.194 | RM 9c (Penampilan Hasil Pemeriksaan Radiologi) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 145.060,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41324 | 2019 | 21.1.1.15.68.195 | RM 9c (Penampilan Hasil Radiologi) | Kertas HVS ukr A4 70 gram TB | 142.038,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41325 | 2019 | 21.1.1.15.68.196 | RM4K ( Follow Up / Ringkasan Penyakit Kebidanan) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram | 135.238,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41326 | 2019 | 21.1.1.15.68.197 | Sambungan Status Rawat Inap Bedah (RM3bB) | HVS 60 gram Folio TB | 141.283,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41327 | 2019 | 21.1.1.15.68.198 | Sensus Harian Rawat Inap | HVS 60 gram Folio TB | 139.016,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41328 | 2019 | 21.1.1.15.68.199 | Sket Gambar Tubuh (Bedah) | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 130.705,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41329 | 2019 | 21.1.1.15.68.200 | Slip Pengambilan Berkas RM Rawat Inap | HVS 60 gram Warna merah Jambu 1/8 ± (6 X 6 cm) | 132.972,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41330 | 2019 | 21.1.1.15.68.201 | Slip Pengambilan Berkas RM Rawat Inap | Kertas HVS ukr A4 70 gram, uk 6 x 6 cm, 1/15 | 134.483,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41331 | 2019 | 21.1.1.15.68.202 | SMF Penyakit Gigi dan Mulut | Karton Manila Folio TB | 565.886,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41332 | 2019 | 21.1.1.15.68.203 | Status Daftar Inap Bedah (RM3aB) | HVS 60 gram Folio TB | 139.772,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41333 | 2019 | 21.1.1.15.68.204 | Status Gigi Mulut | Karton Manila Putih Folio TB | 524.332,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41334 | 2019 | 21.1.1.15.68.205 | Status Instalasi Gawat Darurat (IGD) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, Double Folio, TB | 148.082,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41335 | 2019 | 21.1.1.15.68.206 | Status Kulit Rawat Jalan | Kertas HVS ukr A4 70 gram TB | 146.471,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41336 | 2019 | 21.1.1.15.68.207 | Status Rahasia Kematian | Kertas HVS ukr A4 70 gram, Quarto | 142.038,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41337 | 2019 | 21.1.1.15.68.208 | Status Rawat Jalan (History Merby Umum) | Karton Manila Folio TB | 533.398,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41338 | 2019 | 21.1.1.15.68.209 | Status Rawat Jalan (History Morby) | Kertas Manila ukr A4 TB | 528.865,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41339 | 2019 | 21.1.1.15.68.210 | Status Rawat Jalan / Inap Mata (RM3M) | Kertas Karton Manila uk A4 TB | 519.799,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41340 | 2019 | 21.1.1.15.68.211 | Status Rawat Jalan THT | HVS 60 gram a 4 TB | 124.661,00 | rim | Tidak Dipakai | |