| 41301 | 2019 | 21.1.1.15.68.172 | RM 14 (Catatan Keperawatan) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 142.038,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41302 | 2019 | 21.1.1.15.68.173 | Rm 14 K (Data Perkembangan Pasien Kebidanan) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 148.082,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41303 | 2019 | 21.1.1.15.68.174 | RM 3 (Status Ginekologi) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 148.082,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41304 | 2019 | 21.1.1.15.68.175 | RM 3 (Status Obstetri) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram, Double TB | 144.305,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41305 | 2019 | 21.1.1.15.68.176 | RM 3 (Status Rawat Jalan / Rawat Inap Mata) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 145.060,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41306 | 2019 | 21.1.1.15.68.177 | RM 3 (THT / Status THT) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 142.794,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41307 | 2019 | 21.1.1.15.68.178 | RM 3 3 Neo/Peri (Status Rawat Inap Neonate/Perinatologi) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, 6 lbr/set | 4.533,00 | set | Tidak Dipakai | |
| 41308 | 2019 | 21.1.1.15.68.179 | RM 3 A (Status Rawat Inap Anak) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 142.038,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41309 | 2019 | 21.1.1.15.68.180 | RM 3 B (satus Rawat Inap Bedah) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, 4 lbr/set | 3.776,00 | set | Tidak Dipakai | |
| 41310 | 2019 | 21.1.1.15.68.181 | RM 3 Neoro ( Status Neorologi) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, 4 lbr/set | 3.778,00 | set | Tidak Dipakai | |
| 41311 | 2019 | 21.1.1.15.68.182 | RM 3 P (Status Paru) | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 148.082,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41312 | 2019 | 21.1.1.15.68.183 | RM 4 K (Follow Up/Ringkasan Penyakit/Kebidanan) | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 130.705,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41313 | 2019 | 21.1.1.15.68.184 | RM 5 (Daftar Masalah) | Kertas HVS ukr A4 70 gram TB | 144.305,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41314 | 2019 | 21.1.1.15.68.185 | RM 5 (Daftar Masalah) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram TB | 144.305,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41315 | 2019 | 21.1.1.15.68.186 | RM 7 (Daftar Kontrol Istimewa) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram | 134.483,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41316 | 2019 | 21.1.1.15.68.187 | RM 7 (Daftar Kontrol Istirahat) | Kertas HVS ukr A4 70 gram | 132.972,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41317 | 2019 | 21.1.1.15.68.188 | RM 8 (Grafik Pengawasan Tanda Vital) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram TB | 148.082,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41318 | 2019 | 21.1.1.15.68.189 | RM 9 (Penampilan Hasil Laboratorium) | Kertas HVS ukr A4, 70 gram TB | 145.060,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41319 | 2019 | 21.1.1.15.68.190 | RM 9A (Penampilan hasil Endoscopy) PA PK | Kertas HVS ukr A4 70 gram TB | 148.082,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 41320 | 2019 | 21.1.1.15.68.191 | RM 9a (Penampilan hasil Endoscopy) PA, PK | Kertas HVS ukr A4 70 gram, TB | 148.082,00 | rim | Tidak Dipakai | |