| 40421 | 2019 | 21.1.1.2.1.52 | Blanko Jaminan Rawatan | Kertas NCR Folio, 2 lbr/set, 100 set/blk | 59.686,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40422 | 2019 | 21.1.1.2.1.53 | Blanko Kak Lis IGD @ Rp 12000,00 Pakai Nomor | HVS 60 gram Warna 1/2 Folio 100 lbr/blok | 37.021,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40423 | 2019 | 21.1.1.2.1.54 | Blanko Karcis Harian Umum @ Rp 10000 | HVS 60 gram, 1/2 Folio, 100 lbr/blk, Warna hijau pakai nomor | 33.998,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40424 | 2019 | 21.1.1.2.1.55 | Blanko kuitansi Rawat Inap | HVS 60 gram / Doroslag Warna 3 lbr/set 100set/blok | 43.820,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40425 | 2019 | 21.1.1.2.1.56 | Blanko Laporan Pembedahan (RM3cB) | Kertas HVS Ukr Folio | 128.439,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 40426 | 2019 | 21.1.1.2.1.57 | Blanko Laporan USG | HVS 60 gram Folio | 128.439,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 40427 | 2019 | 21.1.1.2.1.58 | Blanko LBP | Kertas NCR ½ Folio, 2 lbr/set, 100 set/blk | 30.221,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40428 | 2019 | 21.1.1.2.1.59 | Blanko Lembaran Penampilan Hasil Pemeriksaan (RM9) | HVS 60 gram Folio | 129.950,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 40429 | 2019 | 21.1.1.2.1.60 | Blanko Order Pesanan | Kertas NCR Folio, 7 lbr/set, 100 set/blk | 109.551,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40430 | 2019 | 21.1.1.2.1.61 | Blanko Pemantauan ICU Anastesi | HVS 60 gram 3 Folio | 129.950,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 40431 | 2019 | 21.1.1.2.1.62 | Blanko Pembedahan | HVS 60 gram Folio | 120.884,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 40432 | 2019 | 21.1.1.2.1.63 | Blanko Pemberian Dosis Obat Non All In | HVS 60 gram Folio | 120.884,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 40433 | 2019 | 21.1.1.2.1.64 | Blanko Pemeriksaan Laboratorium PK | Kertas NCR ¼ Folio, 2 lbr/set, 100 set/blk | 18.888,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40434 | 2019 | 21.1.1.2.1.65 | Blanko Pengembalian Berkas RM Rawat Inap | HVS 60 gram Folio | 129.950,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 40435 | 2019 | 21.1.1.2.1.66 | Blanko Perincian Kses Kleim Besar | HVS 60 gram Folio | 130.705,00 | rim | Tidak Dipakai | |
| 40436 | 2019 | 21.1.1.2.1.67 | Blanko Perintah Jalan Ambulance | HVS 60 gram / doroslag 1/2 folio 3lbr/set 100set/blok | 23.421,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40437 | 2019 | 21.1.1.2.1.68 | Blanko Permintaan Barang Gudang | Kertas NCR, 4 lbr/set, 100 set/blk ½ Folio | 59.686,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40438 | 2019 | 21.1.1.2.1.69 | Blanko Permintaan Pemakaian Kendaraan Dinas | HVS 60 gram / doroslag 1/2 folio 3lbr/set 100set/blok | 22.666,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40439 | 2019 | 21.1.1.2.1.70 | Blanko Photo | HVS 60 gram 1/2 Folio 100set/Blok | 27.954,00 | blok | Tidak Dipakai | |
| 40440 | 2019 | 21.1.1.2.1.71 | Blanko PMI Askes | HVS 60 gram / Doroslag 1/2 Folio 2 lbr/set 100set/blok | 23.421,00 | blok | Tidak Dipakai | |